1. I. Equipement en lits d'hospitalisation
2. - Capacité globale de l'établissement ... lits
3. - Répartition par discipline
4. - Disciplines.
5. a. Chirurgie générale et spécialités (à préciser).
6. 1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
7. 2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
8. 3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
9. b. Médecine générale et spécialités (à préciser).
10. 1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
11. 2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
12. 3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
13. c. Obstétrique. Nbre de lits. Date autorisation administrative.
14. d. Autres disciplines (à préciser).
15. 1. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
16. 2. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
17. 3. Nbre de lits, Date autorisation administrative.
18. II. Consultations externes
19. (Indiquer ici, le cas échéant, la liste des consultations externes).
20. III. Equipements techniques courants.
21. - Salles d'intervention septique (nombre).
22. - Salles d'intervention aseptique (nombre).
23. - Blocs obstétricaux (nombre).
24. - Unités d'observation et de soins néo-nataux (nombre).
25. - Postes de réanimation médicale (nombre).
26. - Postes de réanimation chirurgicale (nombre).
27. - Appareils de monitoring
28. Marque : (nombre)
29. Type : (nombre).
30. - EEG (nombre de postes).
31. - ECG (nombre de postes).
32. - Autres appareils (nombre).
33. IV. Equipements matériels lourds
34. Pour chacun de ces appareils, indiquer les dates des autorisations administratives.
35. Pour chaque modification envisagée dans les équipements installes, préciser la date de dépôt du dossier de demande d'autorisation constitue en application de l'article 31 de la loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière.
36. V. Classement
37. Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente fiche.
38. A ..., le ....