1. MODÈLE D'ATTESTATION DE RESPECT DES DISPOSITIONS RELATIVES AU STOCKAGE
2. 1. Identification du déclarant
3. Nom :
4. Prénom :
5. Adresse :
6. Téléphone/Courriel :
7. 2. Identification du box
8. Numéro ou référence du box :
9. Adresse du parc de stationnement :
10. Nom du gestionnaire :
11. Niveau du parc (RDC / N-1 / N-2, etc.) :
12. Surface au sol du box (m2) :
13. 3. Déclaration relative à la charge calorifique
14. Je soussigné(e), titulaire du droit d'usage du box identifié ci-dessus, déclare que les biens mobiliers à usage domestique stockés dans ce box respectent la limitation de charge calorifique moyenne surfacique maximale de 450 MJ/m2.
15. L'estimation a été réalisée conformément à la méthode figurant en annexe I.
16. Surface du box : m2
17. Somme des charges calorifiques estimées : MJ
18. Charge calorifique moyenne surfacique estimée :
19. MJ ÷ m2 = MJ/m2
20. Je déclare que cette valeur est inférieure ou égale à 450 MJ/m2.
21. 4. Déclaration relative aux produits interdits
22. Sans préjudice des autres réglementations applicables, je certifie ne pas stocker dans le box les produits dont le stockage est interdit par l'article 78-1, en particulier :
23. - des produits explosifs, des munitions ou des artifices ;
24. - des gaz comprimés, liquéfiés ou dissous ;
25. - des liquides inflammables, notamment des carburants, solvants, peintures, huiles et produits assimilés ;
26. - des produits chimiques, toxiques ou corrosifs.
27. Je reconnais que la présente déclaration, établie au titre des règles de protection contre l'incendie applicables aux parcs de stationnement des bâtiments d'habitation, ne dispense pas du respect des autres réglementations applicables, notamment en matière sanitaire, environnementale, de sûreté, de gestion des déchets ou de substances dangereuses.
28. 5. Engagements
29. Je reconnais :
30. - avoir pris connaissance des dispositions réglementaires applicables ;
31. - que la présente déclaration est inscrite ou annexée au registre de sécurité prévu à l'article 101 de l'arrêté du 31 janvier 1986 ;
32. - que toute déclaration inexacte est susceptible d'engager ma responsabilité.
33. Je m'engage :
34. - à établir une nouvelle attestation en cas de modification substantielle (4) du contenu du box ;
35. - à permettre au gestionnaire l'accès au box aux fins de vérification visuelle ;
36. - à retirer sans délai tout bien non conforme au 5° de l'article 78-1 de l'arrêté du 31 janvier 1986 relatif à la protection contre l'incendie des bâtiments d'habitation ;
37. - à réserver le box au seul stockage de biens mobiliers à usage domestique et à ne pas y remiser de véhicule automobile, de deux-roues motorisé ou de remorque.
38. Je suis informé(e) que le non-respect des dispositions réglementaires peut entraîner la suspension immédiate de l'autorisation de stockage.
39. 6. Date et signature
40. Fait à :
41. Le :
42. Signature de l'usager du box :
43. (4) Constitue une modification substantielle toute évolution des biens stockés, notamment quant à leur nature, leur quantité, leur pouvoir calorifique estimé ou leur mode de rangement, dès lors qu'elle est susceptible d'affecter le respect du plafond de 450 MJ/m2 ou des interdictions prévues à l'article 78-1.