1. Demande à adresser au :
2. Ministère de l'environnement, direction de la protection de la nature, service de la pêche et de l'hydrobiologie, 14, boulevard du Général-Leclerc, 92524 Neuilly-sur-Seine.
3. Loi n° 84-512 du 29 juin 1984 relative à la pêche en eau douce et à la gestion des ressources piscicoles.
4. Article 413 (1°) du code rural.
5. Décret n° 85-1306 du 9 décembre 1985.
6. Arrêté ministériel du 17 décembre 1985.
7. Destinataire des spécimens :
8. Nom, prénoms :
9. Dénomination de l'établissement public d'appartenance ;
10. Adresse :
11. Qualification scientifique :
12. Transporteur (s'il est différent du destinataire) :
13. Nom, prénoms :
14. Dénomination et raison sociale de l'organisme d'appartenance (s'il y a lieu) :
15. Adresse :
16. Qualification :
17. Nom scientifique de l'espèce :
18. Nom commun de l'espèce :
19. Stade de développement concerné :
20. Utilisation prévue des spécimens :
21. Durée de l'autorisation demandée :
22. Pièces à joindre :
23. Description des dispositifs destinés au transport des spécimens et des modalités de renouvellement des eaux pendant le transport.
24. Description des installations destinées à la conservation des spécimens, et des modalités de renouvellement des eaux.
25. Le cas échéant, définition du projet de recherche nécessitant l'utilisation des spécimens conservés.
26. Je soussigné :
27. en qualité de :
28. Demande la délivrance d'une autorisation pour l'objet désigné ci-dessus :
29. M'engage à ne pas céder les spécimens conservés ;
30. M'engage à remettre à l'issue de la période de validité de l'autorisation, et au maximum tous les cinq ans, un rapport détaillant les opérations de capture, de transport et l'utilisation faite des spécimens conservés et, le cas échéant, les résultats des recherches entreprises.
31. Fait à ..., le ....
32. Signature.