1. Demande à adresser au :
2. Ministère de l'environnement, direction de la protection de la nature, service de la pêche et de l'hydrobiologie, 14, boulevard du Général-Leclerc, 92524 Neuilly-sur-Seine.
3. Loi n° 84-512 du 29 juin 1984 relative à la pêche en eau douce et à la gestion des ressources piscicoles.
4. Article 413 (1°) du code rural.
5. Décret n° 85-1306 du 9 décembre 1985.
6. Arrêté ministériel du 17 décembre 1985.
7. Destinataire :
8. Nom, prénoms :
9. Dénomination de l'organisme d'appartenance, le cas échéant :
10. Adresse :
11. Qualification scientifique :
12. Transporteur (s'il est différent du destinataire) :
13. Nom, prénoms :
14. Dénomination et raison sociale de l'organisme d'appartenance (s'il y a lieu) :
15. Adresse :
16. Qualification :
17. Nom scientifique de l'espèce :
18. Nom commun de l'espèce :
19. Utilisation prévue des spécimens :
20. Nombre de spécimens pour chaque stade de développement :
21. ----------------------------------
| : Stade de : Nombre de : |
| : développement : spécimens (ou : |
| : : de pontes) : |
| :---------------:----------------: |
| : : : |
| : : : |
| : : : |
22. ----------------------------------Provenance :
23. Spécimens importés, pays d'origine :
24. Spécimens capturés en France :
25. Lieu de capture :
26. Période de capture :
27. Conditions de capture :
28. Transport :
29. Trajet :
30. Durée :
31. Lieux prévus pour le renouvellement des eaux ;
32. Dispositifs utilisés pour le transport :
33. Destination :
34. Lieu exact :
35. Installations destinées à la conservation des spécimens :
36. Durée de l'autorisation demandée :
37. Pièces à joindre :
38. Description des dispositifs destinés au transport des spécimens et des modalités de renouvellement des eaux pendant le transport ;
39. Description des installations destinées à la conservation des spécimens, et des modalités de renouvellement des eaux ;
40. Note décrivant l'utilisation prévue des spécimens :
41. Je soussigné :
42. en qualité de :
43. Demande la délivrance d'une autorisation pour l'objet désigné ci-dessus :
44. M'engage à ne pas céder les spécimens conservés :
45. M'engage à remettre dans un délai de un an, après la fin de la période de validité de l'autorisation, et le cas échéant avant une nouvelle demande d'autorisation, un rapport sur les opérations de capture, de transport et sur l'utilisation des spécimens conservés, avec (s'il y a lieu) les résultats des recherches effectuées.
46. Fait à ..., le ...
47. Signature.