1. Candidature à une inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de conférences
2. (Art. 23 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984, modifié par l'article 6 du décret n° 92-71 du 16 janvier 1992)
3. Section n° :
4. Intitulé de la section (1) :
5. Déclaration de candidature (2)
6. Nom de famille :
7. Nom marital :
8. Prénoms :
9. Date et lieu de naissance :
10. Nationalité :
11. Fonctions Titres universitaires
12. Adresse personnelle :
13. Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :
14. Rue : N° :
15. Code postal : Ville : Téléphone :
16. à M. ,recteur de l'académie de ,chancelier des universités.
17. J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de conférences dans la section ci-dessus désignée.
18. Fait à ,le 1992. Signature :
19. (1) Se reporter à la liste des sections du Conseil national des universités figurant en annexe A 1.
20. (2) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.