1. Candidature à une inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de conférences
2. (Art. 23 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984, modifié par l'article 6 du décret n° 92-71 du 16 janvier 1992)
3. Section n° :
4. Intitulé de la section :
5. Notice individuelle curriculum vitae
6. Nom de famille :
7. Nom marital :
8. Prénoms :
9. Date et lieu de naissance :
10. Nationalité :
11. Situation de famille :
12. Adresse personnelle :
13. Téléphone :
14. Adresse professionnelle :
15. Fonctions :
16. Téléphone :
17. Titre universitaires français : (Préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse).
18. Titres universitaires étrangers :
19. Travaux, ouvrages, articles, réalisation (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les trois d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).
20. Le candidat développera à la suite son curriculum vitae et précisera notamment ses activités en matière :
21. - d'enseignement ;
22. - de recherche ;
23. - d'administration et autres responsabilités collectives.
24. Fait à ,le 1992.
25. Signature :