1. Certificat sanitaire n° ..., Original.
2. 1. Expéditeur (nom et adresse complète) :
3. 2. Etat membre d'origine :
4. 3. Destinataire (nom et adresse complète) :
5. - initial :
6. - final :
7. 4. Autorité compétente :
8. Notes :
9. a) Un certificat séparé sera fourni pour chaque envoi de volaille.
10. b) L'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination final.
11. 5. Autorité locale compétente :
12. 6. Adresse de l'établissement d'origine :
13. 7. Lieu de chargement :
14. 8. Moyen de transport :
15. 9. Etat membre de destination :
16. 10. Numéro d'agrément de l'établissement :
17. Lieu de destination final :
18. 11. Espèce de volaille :
19. 12. Destinée à la production de :
20. 13. Identification de l'envoi :
21. a) Nombre de volailles :
22. b) Identification du troupeau d'origine :
23. c) Catégorie/type :
24. 14. Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que :
25. a) Les volailles décrites ci-dessus répondent aux dispositions prévues aux articles 6, 9 et 15 de la directive C.E.E. n° 90-539 ; b) (Attestations complémentaires relatives aux articles 12, 13 et 14 de la directive C.E.E. n° 90-539).
26. Fait à ..., le ....
27. Cachet ...,
28. Signature ...,
29. Nom (en majuscules) ...,
30. Qualification ....