1. Certificat sanitaire n° ..., Original.
2. 1. Expéditeur (nom et adresse complète) :
3. 2. Etat membre d'origine :
4. 3. Destinataire (nom et adresse complète) :
5. 4. Autorité compétente :
6. Notes :
7. a) Un certificat séparé sera fourni pour chaque envoi de volailles.
8. b) L'original du certificat devra accompagner l'envoi jusqu'au lieu de destination.
9. 5. Autorité locale compétente :
10. 6. Adresse de l'établissement où les oeufs ont été collectés :
11. 7. Lieu de chargement :
12. 8. Moyen de transport :
13. 9. Abattoir et Etat membre de destination :
14. 10. Numéro d'agrément de l'établissement :
15. Lieu de destination final :
16. 11. Espèce de volaille :
17. 12. Destinée à la production de :
18. 13. Identification de l'envoi :
19. a) Nombre de volailles :
20. b) Identification du troupeau d'origine :
21. c) Age approximatif des volailles :
22. 14. Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que :
23. a) Les volailles décrites ci-dessus répondent aux dispositions prévues aux articles 6, 9 et 15 de la directive C.E.E. n° 90-539 ; b) (Attestations complémentaires relatives aux articles 12, 13 et 14 de la directive C.E.E. n° 90-539).
24. Fait à ..., le ....
25. Cachet ...,
26. Signature ...,
27. Nom (en majuscules) ...,
28. Qualification ....