1. 1. Etablissement (centre ou poste de transfusion sanguine) où se déroulent des opérations transfusionnelles :
2. Pour chacun, établir une fiche indiquant :
3. - forme juridique de l'établissement ;
4. - collectivité de rattachement : nom, prénom, titre, adresse du responsable légal de l'établissement ;
5. - directeur : nom, prénom, titre, adresse, téléphone, fax ;
6. - numéro de téléphone, en période ouvrable et en période de fermeture (nuit, jours fériés), télécopie et télex ;
7. - numéro et date d'agrément (copie de la décision) ;
8. - date de l'ouverture effective.
9. 2. Personnel médical et pharmaceutique :
10. - identification du directeur responsable (nom et adresse où il exerce), section d'inscription et numéro au tableau de l'ordre, numéro d'enregistrement à la D.D.A.S.S. ;
11. - identification du remplaçant du médecin responsable (nom et adresse où il exerce), section d'inscription et numéro au tableau de l'ordre, numéro d'enregistrement à la D.D.A.S.S., fonction ;
12. - numéro de téléphone où l'on peut joindre le médecin responsable ou son remplaçant ;
13. - mêmes renseignements pour les autres médecins remplaçants éventuels ;
14. - noms, numéro d'inscription à l'ordre et section des médecins, numéro d'enregistrement à la D.D.A.S.S.
15. 3. Activités effectuées : établir une fiche par activité :
16. transfusionnelle, biologie (1), soins, autres :
17. - identification de l'activité ;
18. - personne responsable : nom, titre, adresse, téléphone, numéro d'inscription à l'ordre ;
19. - lieu(x) où l'activité s'exerce.
20. 4. Prise de participation dans d'autres entités juridiques ou filiales :
21. - nature juridique ;
22. - identité des partenaires : nom, adresse, téléphone, fax ;
23. - modalités juridiques et financières.
24. 5. Listes des établissements de santé servis par l'établissement :
25. - nature juridique.
26. 6. Documents à fournir :
27. - règlement intérieur ;
28. - organigramme du personnel et tableau des emplois faisant apparaître les qualifications ;
29. - exercice 1991 : comptes et rapport d'activité ;
30. - exercice 1992 : budget.
31. (1) Pour les activités de biologie, distinguer les laboratoires faisant des actes de biologie liée à la transfusion, de ceux des laboratoires pratiquant d'autres actes de biologie ; le cas échéant, ajouter le numéro d'autorisation du laboratoire.