1. Document destiné à M. ...(nom et adresse
2. du salarié)..., pour être
3. joint à sa déclaration de revenus
4. ATTESTATION ÉTABLIE AU TITRE DU RACHAT
5. D'UNE ENTREPRISE PAR SES SALARIÉS
6. (art. 90 de la loi de finances pour 1992)
7. ANNÉE...
8. I. - Renseignements concernant les sociétés
9. 1. Désignation de la société nouvelle (raison sociale, objet social, adresse du siège, date de constitution, régime fiscal).
10. 2. Désignation de la société rachetée (raison sociale, adresse du siège, activité et régime fiscal).
11. 3. Désignation de la société qui emploie le salarié souscripteur (société rachetée ou une de ses filiales à plus de 50 p. 100 ; dans ce dernier cas, préciser le taux de détention par la société mère).
12. 4. Pourcentage minimal de droits de vote de la société rachetée détenus par la société nouvelle depuis la fin du deuxième mois qui suit la date de sa constitution 5. Pourcentage minimal des droits de vote de la société nouvelle simultanément détenus par les salariés de la société rachetée et par ceux de ses filiales à plus de 50 p. 100 depuis la souscription au capital initial de la société nouvelle 6. a) Effectif total des salariés de la société rachetée à la date du rachat 6. b) Effectif minimal des salariés de la société rachetée ayant simultanément détenu des titres de la société nouvelle depuis sa création II. - Conditions relatives au salarié susvisé
13. 1. Apport de titres de la société rachetée détenus directement ou indirectement (1) par le salarié :
14. Nombre de titres apportés Nombre de titres de la société nouvelle reçus en échange 2. Pourcentage le plus élevé de droits de vote détenus directement ou indirectement (1) par le salarié au cours de l'année :
15. Dans la société nouvelle Dans la société rachetée III. - Souscription au capital de la société nouvelle
16. (au cours de l'année considérée) par le salarié susvisé
17. Nature : constitution du capital ou augmentation de capital (rayer la mention inutile).
18. Nombre de titres souscrits Montant de la souscription Montant libéré Valeur nominale unitaire des titres Date de la souscription Date des versements effectués IV. - A remplir en cas de cession prématurée des titres
19. (cf. V de l'article 90 de la loi)
20. Nombre de titres cédés Date(s) de cession Montant de la cession (Cachet de la société nouvelle, date et signature) (1) Un salarié détient indirectement des titres si ceux-ci appartiennent aux membres de son foyer fiscal, à une société dans laquelle il détient avec son foyer fiscal plus de 50 p. 100 des droits sociaux (y compris ceux détenus par personne ou par sociétés interposées) ou à une société dans laquelle il exerce en droit ou en fait la fonction de gérant ou de président-directeur général, président du conseil de surveillance ou membre du directoire.