1. Je, soussigné (e)
2. Nom
3. Prénom
4. demeurant à
5. Situation actuelle (1)
6. a) Praticiens hospitaliers et praticiens exerçant à temps partiel :
7. - fonctions exercées :
8. - spécialité d'exercice :
9. - établissement :
10. b) En attente de nomination à un emploi de praticien à temps plein ou à temps partiel :
11. - date d'inscription sur la liste d'aptitude :
12. - spécialité d'inscription :
13. - type de concours :
14. Déclare me porter candidat(e) aux fonctions de chef de service ou de département dans l'ordre préférentiel suivant :
15. Important
16. Pour les praticiens qui sont également candidats à un poste déclaré vacant dans le même service ou le même département, préciser, pour chacun des choix, si la candidature est déposée exclusivement pour l'exercice des fonctions de chef de service ou de département.
17. Oui : (candidature à des fonctions de chef seules).
18. Non : (candidature maintenue sur le poste indépendamment des fonctions de chef).
19. Signature du candidat
20. A le
21. (1) Donner les indications correspondant à la situation actuelle soit a, soit b.