1. I. - Auteur de la demande :
2. Nom, adresse et numéro de FINESS de l'établissement de santé.
3. II. - Recensement des moyens en personnel affectés à la structure au 2 août 1991 :
4. 1. Personnel médical :
5. Liste et qualification des médecins affectés à la structure et durée hebdomadaire moyenne d'exercice correspondant à ces interventions.
6. 2. Auxiliaires médicaux, personnels de rééducation et autres personnels soignants :
7. Nombre et équivalent plein temps :
8. a) Des infirmiers diplômés d'Etat ;
9. b) Des autres auxiliaires médicaux (préciser la qualification) ;
10. c) Des personnels de rééducation (préciser la qualification) ;
11. d) Des aides-soignants.
12. III. - Configuration des locaux et moyens en matériel au 2 août 1991 :
13. Plan général des locaux affectés à la structure et notamment ceux mentionnés à l'article 2-III (1°) du présent arrêté.
14. IV. - Activité de la structure au cours du dernier trimestre de 1991 :
15. 1. Nombre de malades pris en charge ;
16. 2. Nombre d'admissions ;
17. 3. Nombre de journées effectuées et facturées ;
18. 4. Le cas échéant, récapitulation des honoraires facturés.
19. Nota. - Les plans, devis, contrats, conventions et tout document contribuant à attester l'exactitude de la présente déclaration sont le cas échéant à joindre.