1. DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'INSCRIPTION
2. SUR LA LISTE NATIONALE D'HABILITATION À DIRIGER UN PÔLE
3. Je soussigné(e), Madame, Mademoiselle, Monsieur (1) (Nom) ....... (Prénom) , nommé(e) en
4. qualité de (statut actuel) , titulaire
5. (ou nommé[e] à titre permanent) depuis le (date) .../.../... et ayant exercé à la date du 1er janvier 2 ... au moins cinq années de fonctions sous un ou plusieurs des statuts suivants : professeur des universités-praticien hospitalier, maître de conférences des universités-praticien hospitalier, praticien hospitalier, praticien des hôpitaux à temps partiel, pharmacien résident (1), déclare être candidat(e) à l'inscription sur la liste nationale d'habilitation à diriger un pôle.
6. Fait à , le........../........../..........
7. Signature
8. Identification
9. Madame, Mademoiselle, Monsieur (1)
10. Nom d'usage :
11. Prénom :
12. Date de naissance ://
13. Spécialité :
14. Etablissement de nomination :
15. (1) Rayer les mentions inutiles.