Article Annexe

1. ACTION DE COOPÉRATION INTERNATIONALE

2. HUMANITAIRE D'URGENCE À L'INITIATIVE DE L'ÉTAT

3. Fiche de candidature

4. (A transmettre à l'agence régionale d'hospitalisation)

5. Etablissement d'affectation (nom et adresse) :.....................................................................

6. Service d'affectation :............................................................................... .........................

7. Nom, prénom, adresse, tél., fax, courriel :..........................................................................

8. Numéro de passeport, date d'expiration :............................................................................

9. Profession et fonction :............................................................................... ........................

10. Autres spécialisations à préciser :............................................................................... .........

11. Expérience antérieure dans le domaine humanitaire :............................................................

12. Disponibilité :............................................................................... ......................................

13. Niveau de langue utilisable dans le ou les pays concernés (entourer la réponse)

14. Langue 1 :

15. Langue 2 :

16. Langue 3 :

17. Engagement du candidat (dater et signer) :........................................................................

18. Avis motivé du chef d'établissement:......................................................... ........................