1. DEMANDE D'UN CONGE POUR ETUDES ET RECHERCHE
2. Ecole d'architecture d'affectation : ....................
3. Nom du candidat : .................... Date de naissance : ....................
4. Prénom : .................... Date de titularisation : ....................
5. - Maître-assistant - Professeur
6. Grade : ....................
7. Groupe de disciplines : ....................
8. J'ai l'honneur de demander un congé pour études et recherche (1) d'une durée de :
9. Un semestre (1) : ....................
10. Une année (1) : ....................
11. A compter du : ....................
12. - pour effectuer (préciser succinctement le projet scientifique dont le détail est précisé dans une note d'au moins cinq pages à joindre à la présente demande) : ....................
13. - en vue de l'obtention d'un doctorat (1) d'une habilitation à diriger les recherches (1) : ....................
14. - dont la soutenance est envisagée pour le : ....................
15. - sous la direction de (préciser le directeur de recherche) : ....................
16. - au sein de (préciser la discipline, l'université d'inscription, l'école doctorale ou la filière doctorale et le laboratoire ou l'organisme d'accueil) : ....................
17. Fait à .................... , le ....................
18. Signature du candidat
19. Avis du directeur scientifique : ....................
20. Date et signature
21. Avis et date du conseil d'administration de l'école : ....................
22. Avis du directeur de l'école : ....................
23. Date et signature
24. Date de réception à la DAPA : ....................
25. CSSEA du : ....................
26. (1) Rayer la mention inutile.