1. DOSSIER DE DEMANDE DE MODIFICATION DES ÉLÉMENTS FIGURANT DANS LE DOSSIER INITIAL DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCER L'ACTIVITÉ D'IMPORTATION ET/OU D'EXPORTATION
2. 1. Renseignements relatifs à l'établissement ou l'organisme
3. Numéro d'autorisation faisant l'objet de la modification :
4. Nom de l'établissement ou de l'organisme :
5. Nom de la personne responsable :
6. Nom du responsable des activités, le cas échéant :
7. Adresse :
8. Téléphone :
9. Télécopie :
10. Mél :
11. 2. Modifications soumises à autorisation
12. La demande d'autorisation concerne (cocher la case correspondante) :
13. Importation Exportation
14. 2.1. L'origine des produits (origine géographique, le cas échéant anatomique) :
15. oui non
16. Si oui, préciser s'il s'agit de donneur vivant, de donneur décédé ou de prélèvements multi-organes et indiquer les lieux de prélèvements.
17. 2.2. La nature des produits :
18. oui non
19. Si oui, préciser s'il s'agit de donneur vivant, de donneur décédé ou de prélèvements multi-organes et indiquer les lieux de prélèvements.
20. Décrire précisément la modification, ses conséquences par rapport à l'autorisation précédente, sa situation dans le dossier précédent.
21. 3. Modifications soumises à déclaration
22. La demande de modification concerne :
23. - fournir les données modifiées par rapport aux éléments du dossier de demande de l'autorisation initiale ;
24. - décrire précisément la modification, ses conséquences par rapport à l'autorisation précédente et sa situation dans le dossier précédent.