1. FICHE DE DÉCLARATION D'ACTIVITÉ D'IMPORTATION DE TISSUS, DE LEURS DÉRIVÉS, DE CELLULES OU DE PRÉPARATIONS DE THÉRAPIE CELLULAIRE DESTINÉS À LA FABRICATION DE DISPOSITIFS MÉDICAUX DE DIAGNOSTIC IN VITRO OU DE PRODUITS THÉRAPEUTIQUES ANNEXES
2. 1. Renseignements relatifs au déclarant
3. Fabricant de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro
4. Fabricant de PTA
5. (Cocher la case correspondante.)
6. Nom du fabricant :
7. Nom du responsable :
8. Adresse du site de production :
9. Code postal :
10. Ville :
11. Téléphone :
12. Télécopie :
13. 2. Nature du produit importé
NATURE DU PRODUIT | ORIGINE DU PRODUIT Nom et adresse du fournisseur | PRODUIT AUQUEL IL EST DESTINÉ numéro d'autorisation (le cas échéant) | ||
|---|---|---|---|---|
Tissus : préciser la nature du tissu (os, cornées...). | ||||
Cellules : préciser la nature de la cellule. | ||||
Préparation de thérapie cellulaire. | ||||
14. 3. Renseignements sur le système de traçabilité
15. mis en place par le fournisseur
16. Indiquer notamment le système de codification :