1. CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE MAITRE DE CONFERENCES DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE
2. (ANNEE)
3. (Article 30 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992)
4. NOTICE D'INFORMATION STATISTIQUE :
5. ORIGINE PROFESSIONNELLE
6. Section n° : (*) M. Mme ou Mlle
Nom patronymique : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom marital : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Prénoms : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Date de naissance : | (*) Nationalité : | Fr ; C.E.E. ; Hors C.E.E. | ||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Diplômes : | Habilitation | Doctorat d'Etat | Doctorat | |||||||||||||||||||||||||||||
Doctorat de 3 e cycle | Docteur ingénieur | Autres titres ou travaux | ||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Activité professionnelle | Sans profession | |||||||||||||||||||||||||||||||
Ne rien inscrire dans ce cadre | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE EN FRANCE | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Privée | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Publique ; Education nationale ; Recherche | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Autres emplois publics | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Si Education nationale : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Fonction dans le Second degré ; Supérieur ; au Muséum | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Corps du second degré : Agrégé ; Certifié ; Autres, libellé : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Corps et fonctions du supérieur : Assistant ; Ater ; Associé | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Autres, libellé : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Autres corps : Libellé : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Si recherche : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Organisme de recherche : C.N.R.S. ; Autres, libellé : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Chargé de recherche ; Autres, libellé : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Si autres emplois publics : Libellé : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE A L'ETRANGER | ||||||||||||||||||||||||||||||||
(*) Enseignant ou chercheur ; Coopérant du gouvernement français | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Autres | ||||||||||||||||||||||||||||||||
NUMEN si Education nationale ou enseignement supérieur : | ||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Fait à, le
8. Signature :
9. PARTIE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION : justification des titres requis
10. (*) Article 30-1° ; Article 30-2° ; Article 30-3° ; Article 30-4°
11. (*) cocher les mentions utiles.