1. MODÈLE D'ATTESTATION POUR L'OBTENTION D'UN CERTIFICAT D'IMMATRICULATION
2. AVEC LA MENTION D'USAGE VÉHICULE DE COLLECTION
3. Dossier n°
4. Suite à une demande présentée le : par :
5. Nom et prénom (ou raison sociale) :
6. Adresse complète :
7. La Fédération française des véhicules d'époque (ou le constructeur ou l'importateur) représenté(e) par :
8. certifie que le véhicule ci-après désigné :
9. (A) Numéro d'immatriculation :
10. (B) Date de la première immatriculation du véhicule :
11. (D.1) Marque :
12. (D.2) Type, variante (si disponible), version (si disponible) :
13. (D.3) Dénomination commerciale :
14. (E) Numéro d'identification du véhicule :
15. (F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible, sauf pour les motocycles (en kg) :
16. (F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
17. (F. 3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) (si disponible) :
18. (G.1) Poids à vide national :
19. (J.1) Genre national :
20. (J.3) Carrosserie (désignation nationale) :
21. (P.3) Type de carburant ou source d'énergie :
22. (P.6) Puissance administrative nationale :
23. (S.1) Nombre de places assises, y compris celle du conducteur :
24. répond aux dispositions du 6.3 de l'article R. 311-1 du code de la route et peut être immatriculé avec l'usage véhicule de collection.
25. La présente attestation est délivrée conformément à la procédure définie à l'article 4.E de l'arrêté du 9 février 2009
26. et au vu du dossier soumis par l'intéressé.
27. Fait à , le
28. Signature :Cachet :