1. ATTESTATION D'IDENTIFICATION POUR LES VÉHICULES IMPORTÉS COMPLETS OU COMPLÉTÉS CONFORMES À UN TYPE COMMUNAUTAIRE
2. (Papier à en-tête du constructeur ou de son représentant accrédité en France ou de la DREAL/ DEAL/ DRIEAT/ DEALM/ DGTM)
3. Je soussigné (Nom, Prénom)
4. - Constructeur du véhicule ou son représentant (1) (2)
5. - DREAL, DEAL, DRIEAT, DEALM ou DGTM (1) (1-1)
6. (dans la mesure où elle dispose des moyens techniques d'identification)
7. certifie que le véhicule ci-dessous décrit
8. a fait l'objet d'une réception communautaire valide à la date de la première mise en circulation dont le numéro figure à la ligne K
9. et que les données nécessaires à l'immatriculation en France sont les suivantes (3) :
10. (A.1) Précédent numéro d'immatriculation
11. Pays de provenance
12. (B) Date de première immatriculation
13. (D.1) Marque
14. (D.2) Type, Variante, Version
15. (D.2.1) Code national d'identification du type
16. (D.3) Dénomination commerciale
17. (E) Numéro d'identification du véhicule
18. (F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible (en kg)
19. (F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat (en kg)
20. (F.3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat (en kg)
21. (G) Masse du véhicule en service (en kg) (G1 + 75)
22. (G.1) Poids à vide national (en kg)
23. (J) Catégorie du véhicule (CE)
24. (J.1) Genre national
25. (J.2) Carrosserie (CE)
26. (J.3) Carrosserie (désignation nationale)
27. (K) Numéro de la réception par type
28. (P.1) Cylindrée (en cm3)
29. (P.2) Puissance nette maximale (en kW)
30. (P.3) Source d'énergie
31. (P.6) Puissance administrative
32. (Q) Rapport puissance/masse (uniquement pour motocycle) (en kW/kg)
33. (S.1) Nombre de places assises, y compris celle du conducteur
34. (U.1) Niveau sonore à l'arrêt (en dB (A))
35. (U.2) Vitesse du moteur (en tours par min-1)
36. (V7) CO2 (g/km)
37. (V.9) Indice de la classe environnementale
38. Je certifie en outre que les données complémentaires suivantes du véhicule autorisent son immatriculation en France :
39. - Puissance conventionnelle maximale à la roue (4) (kW)
40. - Vitesse maximale par construction : (5) (km/h)
41. - La largeur et la longueur n'excèdent pas les limites prévues aux articles R. 312-10 et R. 312-11 du code de la route
42. Observations éventuelles :
43. A , le
44. Signature et fonction :
45. (1) Rayer la mention inutile.
46. (1-1) Uniquement lorsque le constructeur ou son représentant en France n'existe plus.
47. (2) L'attestation relative aux véhicules d'un PTAC supérieur à 3 500 kg n'est délivrée que par le constructeur ou son représentant.
48. (3) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation.
49. (4) Uniquement pour les cyclomoteurs à trois roues carrossés, motocyclettes, tricycles, quadricycles légers et lourds à moteur.
50. (5) Uniquement pour les véhicules des catégories O1 et O2, si nécessaire.