1. ATTESTATION POUR L'OBTENTION D'UN CERTIFICAT D'IMMATRICULATION PROVISOIRE WW POUR UN VÉHICULE AGRICOLE REMORQUÉ (REA / SREA / MIAR)
2. Document utilisable uniquement
3. à compter du 1er janvier 2013
4. (article 8 de l'arrêté du 9 février 2009
5. relatif aux modalités d'immatriculation des véhicules)
6. Je soussigné
7. Constructeur (1),
8. représentant accrédité du constructeur (1).
9. certifie que le véhicule prêt à l'emploi ci-dessous décrit :
10. (D 1) Marque
11. (D 2) Type
12. (D 3) Dénomination commerciale
13. (E) Numéro d'identification ou de série
14. (F1) Masse en charge maximale techniquement admissible (kg)
15. (F2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service (PTAC) (kg)
16. (G1) Poids à vide du véhicule (PV) (kg)
17. (J) Catégorie du véhicule (CE) :
18. (J1) Genre national : REA / SREA / MIAR (1)
19. (J3) Carrosserie :
20. (Z1) Vmax : 25 / 40 (1)
21. est conforme au type faisant l'objet d'une demande de réception par type dont le dossier, contenant l'exhaustivité des rapports d'essais et attestations indiqués ci dessous, a été déposé au service en charge des réceptions :
22. - le :
23. - à :
24. - numéro d'enregistrement :
25. Ce dossier contient les rapports d'essais et attestations suivants relatifs au respect des règles essentielles du code de la route (indiquer le numéro des rapports d'essais) :
26. Pour véhicules à Vmax = 25 km/h et sauf catégorie de poids non freinée :
27. - Freinage (obligatoire) : Procès verbal de l'essai officiel du frein et note de calcul du système de freinage
28. (3) Pour véhicules à Vmax = 40 km/h et sauf catégorie de poids non freinée
29. - Freinage (obligatoire) - Procès-verbal d'essai d'un essieu de référence (entité technique fournie par le fabricant) ou procès-verbal d'essais de type I réalisé directement sur le véhicule :
30. - Freinage (obligatoire) - Procès-verbal de l'essai de frein du véhicule couvrant les différentes configurations de véhicules du dossier enregistré :
31. - Freinage (si le titulaire du procès-verbal de l'essai de frein du véhicule est différent du constructeur) - attestation du titulaire du procès-verbal d'essai de frein du véhicule autorisant le constructeur à utiliser son procès verbal pour justifier de la conformité des véhicules :
32. (4) Pour tous les véhicules
33. - Attelage (obligatoire) - Référence normative du dispositif d'attelage installé :
34. - Attelage (obligatoire) - Attestation d'aptitude du dispositif d'attelage :
35. Fait àle Signature Cachet
36. (1) Rayer les mentions inutiles.