1. MODÈLE DE RAPPORT DE CONTRÔLE OU DE VÉRIFICATION
2. 1. Renseignements d'ordre général et conclusion
3. Personne responsable du contrôle ou de la vérification :
4. Date du rapport :
5. Référence du rapport :
6. Nom et adresse de l'exploitant :
7. Concerne le matériel :
8. Nom du matériel :
9. Catégorie et genre :
10. Nom et adresse du propriétaire :
11. Nom et adresse du fabricant ou de l'importateur :
12. Nom et adresse du vendeur si connu :
13. Année de fabrication, connue ou estimée :
14. Référence du plan de contrôle technique :
15. Visite effectuée le :
16. Lieu du contrôle ou de la vérification :
17. Conditions du contrôle ou de la vérification :
18. Conclusion :
19. Utilisation du matériel :
20. Avis favorable.
21. Avis favorable avec une (des) observation(s) formulée(s) par la personne responsable du contrôle ou de la vérification.
22. Avis défavorable : mise à l'arrêt du matériel. Indication de la nécessité de faire une contre-visite.
23. Pour les raisons suivantes :
24. 2. Observations émises par la personne responsable
25. du contrôle ou de la vérification
26. 2.1. Liste récapitulative des observations
| PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification (une seule case doit être cochée dans chaque colonne) | |||
|---|---|---|---|
| Non satisfaisant | |||
| N° | Observations | Cat. 1 | Cat. 2 |
| 1 | Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1 Synthèse de l'observation 1. | ||
| 2 | Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2. Synthèse de l'observation 2. | ||
| Nombre total d'observations par niveau. | XXX | XXX | |
27. 2.2. Observations détaillées
| PERSONNE RESPONSABLE DU CONTRÔLE OU DE LA VÉRIFICATION Références du matériel et date du contrôle ou de la vérification (une seule case doit être cochée dans chaque colonne) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Non satisfaisant | ||||
| N° | Repère | Observations | Cat. 1 | Cat. 2 |
| 1 | Repère prévu à l'annexe III. | Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 1. Détails de l'observation 1. | ||
| 2 | Repère prévu à l'annexe III. | Localisation des éléments du matériel qui font l'objet de l'observation 2. Détails de l'observation 2. | ||
| Nombre total d'observations par niveau. | XXX | XXX | ||