1. Attestations conduite en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté
2. Photo du titulaire de l'attestation
L'ÉLÈVE, L'APPRENTI OU LE STAGIAIRE | L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA THÉORIE | L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA CONDUITE |
Nom : Prénom : Date de naissance : |
3. Formation
4. Le(s) formateur(s), certifie(nt) que M .................... a suivi de manière assidue la formation à l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
CATÉGORIES DE FORMATIONS | VISA DU OU DES FORMATEUR(S) |
Formation théorique | |
Formation pratique à la conduite de chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m |
5. Cachet de l'établissement de formation
6. Date :
7. Nom et visa du chef d'établissement
8. Attestation (1 et 2)
9. Conduite en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté
10. Photo du titulaire de l'attestation
L'ÉLÈVE, L'APPRENTI OU LE STAGIAIRE | L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA THÉORIE | L'ÉTABLISSEMENT DE FORMATION À LA CONDUITE |
Nom : Prénom : Date de naissance : |
11. Formation
12. Le(s) formateur(s), certifie(nt) que M .................... a suivi de manière assidue la formation à l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
CATÉGORIES DE FORMATIONS | VISA DU OU DES FORMATEUR(S) |
Formation théorique | |
Formation pratique à la conduite de chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m |
13. Cachet de l'établissement de formation
14. Date :
15. Nom et visa du chef d'établissement
16. Évaluation
17. L'(es) évaluateur(s), après avoir vérifié les connaissances théoriques et pratiques, certifie(nt) que M .................... a subi avec succès les tests théorique et pratique pour l'utilisation en sécurité des chariots automoteurs de manutention à conducteur porté.
TESTS | VISA ÉVALUATEURS(S) | |
Dates | Catégories (3) | |
Test théorique | ||
Test pratique sur chariot transpalettes à conducteur porté et préparateurs de commandes au sol de levée inférieure ou égale à 1 m | ||
18. (1) Cette attestation dispense du CACES correspondant durant cinq ans à compter de la date d'obtention du diplôme.
19. (2) Attestation à remettre avec le relevé de notes si le candidat est déclaré ADMIS.
20. (3) cf. Recommandation 389 de la CNAMTS - annexe 1
21. Cachet de l'établissement d'évaluation
22. Date :
23. Nom et visa du chef d'établissement