1. A N N E X E I I-12-3
2. PIÈCES NÉCESSAIRES À LA DÉCLARATION D'ACTIVITÉ DES RESSORTISSANTS D'UN ÉTAT MEMBRE DE LA COMMUNAUTÉ EUROPÉENNE OU D'UN AUTRE ÉTAT PARTIE À L'ACCORD SUR L'ESPACE ÉCONOMIQUE EUROPÉEN SOUHAITANT EXERCER EN FRANCE DANS LE CADRE D'UNE PRESTATION DE SERVICES
3. Formulaire de déclaration (1)
4. Nom :
5. Prénom(s) :
6. Adresse :
7. Nationalité :
8. Etat membre d'établissement :
9. Activité physique ou sportive encadrée :
10. Fonction exercée :
11. Déclaration établie en qualité :
12. ― de travailleur indépendant ;
13. ― de salarié ;
14. ― date, durée et lieu de la prestation :
15. Indication de la compagnie d'assurance auprès de laquelle a été souscrite la police d'assurance couvrant la responsabilité civile du déclarant et des personnes qu'il encadre, ainsi que numéro de la police :
16. Déclaration sur l'honneur
17. Je soussigné(e) , éducateur(trice) sportif(ve),
18. atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
19. Fait à , le
20. (Signature)
21. (1) Cette déclaration ne préjuge en rien de la décision de l'administration de reconnaître les qualifications présentées comme permettant l'exercice de tout ou partie des activités dans les fonctions mentionnées à l'article L. 212-1.
22. (2) Informations à caractère facultatif.