1. MODELE DE CERTIFICAT VISE A L'ARTICLE 5, PARAGRAPHE 1
2. Certificat CE de formation pour les conseillers à la sécurité
3. pour le transport de marchandises dangereuses
4. Certificat n° : ......................................
5. Signe distinctif de l'Etat membre délivrant le certificat : ....................
6. Nom : .................................................
7. Prénom(s) : ........................................
8. Date et lieu de naissance : ....................
9. Nationalité : .......................................
10. Valable jusqu'au .................................
11. Pour les entreprises de transport de marchandises dangereuses ainsi que pour les entreprises effectuant des opérations de chargement ou de déchargement liées à ce transport :
12. ♦ par route
13. ♦ par chemin de fer
14. ♦ par voie navigable
15. (Biffer ce qui ne convient pas.)
16. Pour les marchandises suivantes :
17. ♦ classe 1 (explosifs) ;
18. ♦ classe 2 (gaz) ;
19. ♦ classe 7 (matières radioactives) ;
20. ♦ classes 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6.1, 6.2, 8, et 9 ;
21. ♦classe 3 : numéros ONU 1202, 1203, 1223 (huiles minérales).
22. (Biffer ce qui ne convient pas.)
23. Délivré par : .........................................
24. Date : .................... Signature : ....................
25. Renouvelé jusqu'au : .................... Par : ....................
26. Date : .................... Signature : ....................