1. MODÈLE DE LA DÉCLARATION DE CONFORMITÉ CE
2. Le fabricant, l'importateur ou tout autre responsable de la mise sur le marché (raison sociale et adresse complète) :
3. déclare que l'équipement de protection individuelle neuf (ou considéré comme neuf) décrit ci-après (description de l'EPI, marque, numéro de série) :
4. est conforme (selon le type d'équipement de protection individuelle, remplir la colonne 1 ou 2).
| (1) | (2) |
|---|---|
| aux dispositions applicables de l'annexe II figurant à la fin du titre Ier du livre III de la quatrième partie du code du travail conformément à l'article R. 4312-6 dudit code et, le cas échéant, à la norme EN NF......... conformément à l'article R. 4311-12 du code du travail | au modèle ayant fait l'objet de l'attestation d'examen CE de type (référence de l'attestation d'examen CE de type) délivrée par (3) et, le cas échéant, est soumis à l'une des procédures mentionnées à l'article R. 4313-82, à savoir (rayer la mention inutile) : a) la procédure de système de garantie de qualité CE décrite par les articles R. 4313-57 à R. 4313-61 du code du travail sous contrôle de l'organisme habilité (3) b) la procédure de système d'assurance qualité CE de la production avec surveillance décrite par les articles R. 4313-62 à R. 4313-74 du code du travail sous le contrôle de l'organisme habilité (3) |
| (1) S'il s'agit d'un équipement de protection individuelle soumis à la procédure de contrôle interne de la fabrication dite aussi procédure d'autocertification CE (mentionné à l'article R. 4313-80). (2) S'il s'agit d'un équipement de protection individuelle soumis à la procédure d'examen CE de type (mentionné à l'article R. 4313-81). (3) Nom et adresse de l'organisme habilité. | |
5. Fait à, le
6. Par (1)
7. (1) Nom et fonction du signataire ayant reçu pouvoir pour engager le responsable de la déclaration.