1. A N N E X E
2. ATTESTATION
3. A établir par le candidat
4. Je soussigné(e),
5. Nom :
6. Prénom :
7. Nom marital :
8. Date de naissance :
9. Nationalité :
10. Certifie sur l'honneur :
11. ― ne pas être ressortissant(e) d'un des Etats membres de l'Union européenne, d'un des Etats partie à l'accord sur l'Espace économique européen, de la Principauté d'Andorre ou de la Confédération suisse ;
12. ― ne pas être titulaire d'un diplôme d'études spécialisées du troisième cycle des études pharmaceutiques délivré en France.
13. Je reconnais avoir été informé(e) qu'en application des dispositions du décret n° 91-305 du 20 mars 1991 fixant les conditions d'accès aux formations spécialisées du troisième cycle des études pharmaceutiques pour les pharmaciens :
14. 1. Je ne peux pas prétendre à la délivrance du diplôme d'Etat de docteur en pharmacie ;
15. 2. Que le diplôme d'études spécialisées qui me sera délivré à l'issue de ma formation ne me permet pas l'exercice de la profession en France.
16. Fait à
17. Le
18. Signature