Article Annexe 3

1. RAPPORT D'ÉVALUATION DU STAGE CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION D'EXERCICE DE LA PROFESSION DE SAGE-FEMME

2. Nom et prénom du candidat :

3. Affectation :

4. Type d'activités réalisées :

5. Notation :

6. A : très bon ;

7. B : bon ;

8. C : moyen ;

9. D : insuffisant ;

10. E : sans objet.

11. I. - Compétences professionnelles :

12. ― connaissances théoriques sur l'ensemble du champ de compétences de la profession ;

13. ― connaissances pratiques :

14. 1. En consultations pré et postnatales :

15. 2. En consultations de suivi gynécologique et de contraception ;

16. 3. En salle de travail ;

17. 4. Dans la prise en charge du nouveau-né normal ou en détresse (premiers gestes de réanimation) ;

18. 5. En suite de couches ;

19. ― aptitudes au diagnostic de situations pathologiques ;

20. ― maîtrise des gestes techniques ;

21. ― réaction adaptée dans les situations d'urgence ;

22. ― maîtrise de la prescription d'examens complémentaires et de l'analyse des résultats ;

23. ― maîtrise des prescriptions médicamenteuses, notamment en matière de contraception ;

24. ― qualité d'organisation du travail ;

25. ― autonomie ;

26. ― connaissance des textes régissant l'exercice de la profession et de la réglementation sanitaire.

27. II. ― Intégration dans le service et dans l'établissement :

28. ― aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;

29. ― respect des protocoles de soins et d'hygiène ;

30. ― respect des règles d'organisation du service ;

31. ― tenue et comportement ;

32. ― assiduité et ponctualité.

33. III. ― Capacités relationnelles :

34. ― avec les patientes et les familles ;

35. ― avec les collègues sages-femmes et les médecins ;

36. ― avec les soignants.

37. IV. ― Formation complémentaire :

38. ― diplômes ;

39. ― actions de formation continue.

40. V. ― Autres observations :

41. Date :

42. Qualité du signataire :

43. Signature

44. (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)