Référencearticle Annexe II de l'arrêté du 12 mai 2010 (version du 28 mai 2010)Légifrance →
1. DÉCLARATION DE CANDIDATURE
2. Je soussigné(e) (1) ,
3. épouse
4. Numéro national d'identification
5. Exerçant actuellement les fonctions de (2)
6. Au CSERD de (3)
7. Inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2010,
8. déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (intitulé et codification de l'emploi)
9. Mis au recrutement du CSERD (4) de
10. Fait à , le
11. (Signature)
12. (1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Corps actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.
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