1. FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LA LISTE DÉPARTEMENTALE DES PSYCHOTHÉRAPEUTES
2. (Le dossier complet, en double exemplaire, doit être envoyé en courrier recommandé avec accusé de réception au directeur général de l'agence régionale de santé compétente)
3. Je, soussigné (nom, prénom) ,
4. né le (date de naissance) à (lieu de naissance) ,
5. demande à être inscrit sur la liste départementale des psychothérapeutes en application de l'article 7 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010.
6. A cette fin, je joins au présent :
7. 1° La copie d'une pièce d'identité ;
8. 2° L'attestation de l'obtention du titre de formation mentionné à l'article L. 4131-1 du code de la santé publique ou du diplôme de niveau master mentionné au quatrième alinéa de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 modifiée ;
9. 3° L'attestation de la formation en psychopathologie clinique mentionnée à l'article 1 er du décret du 20 mai 2010 susmentionné (sauf professionnels bénéficiant d'une dispense totale), précisant les modules d'enseignement suivis et validés ;
10. 4° L'attestation d'enregistrement pour les professions et titres réglementés par le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles (le cas échéant).
11. Si j'appartiens à l'une des trois catégories mentionnées au cinquième alinéa de l'article 52 de la loi du 9 août 2004 susmentionnée, je fournis en outre :
12. 1° Soit l'attestation de l'obtention du titre de formation de spécialiste en psychiatrie ;
13. 2° Soit l'attestation de l'obtention de l'un des diplômes mentionnés au décret n° 90-255 du 22 mars 1990 permettant de faire usage professionnel du titre de psychologue ou l'autorisation obtenue en application des alinéas II et III de l'article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 ;
14. 3° Soit l'attestation de l'enregistrement régulier dans un annuaire d'association de psychanalystes, établie dans les conditions fixées au dixième alinéa de l'article 8 du décret n° 2010-534 du 20 mai 2010, accompagnée d'une copie de l'insertion la plus récente au Journal officiel de la République française concernant l'association et mentionnant son objet.
15. Fait à
16. Le
17. Signature du demandeur