1. FORMULAIRE DE DEMANDE
2. D'IMMATRICULATION D'UN VÉHICULE
3. Informations concernant le ou les véhicule(s)
4. 1. Numéro d'immatriculation européen du ou des véhicule(s) (lorsqu'il s'agit d'un véhicule précédemment immatriculé dans un Etat membre) (possibilité de joindre une liste dans le cas de plusieurs véhicules issus de la même série ou commande) :
5. 2. Etat membre dans lequel l'autorisation de mise en exploitation commerciale a été nouvellement délivrée ou, en France, demande de mise en exploitation commerciale : (à remplir si la demande d'immatriculation est consécutive à une nouvelle autorisation de mise en service dans un autre Etat membre ou, en France, à une demande de mise en exploitation commerciale)
6. 2.1. Etat membre :
7. 2.2. Nom de l'autorité nationale de sécurité :
8. 3. Année de construction :
9. 4. Déclaration CE
10. 1. Date de la déclaration :
11. 1. Déclaration CE :
12. 4.3. Nom de l'organisme émetteur :
13. 4.4. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
14. Adresse de l'entreprise :
15. 1. Dénomination de la voie et numéro :
16. 2. Commune :
17. 3. Code pays :
18. 4.8. Code postal :
19. 5. Référence au registre du type (à remplir si le véhicule n'est pas autorisé en France ou ne fait pas l'objet d'une demande d'autorisation en France)
20. 5.1. Numéro du type du véhicule :
21. 5.2. Entité en charge du registre :
22. Adresse de l'entité :
23. 5.3. Dénomination de la voie et numéro :
24. 5.4. Commune :
25. 5.5. Code pays :
26. 5.6. Code postal :
27. 5.6. Adresse électronique :
28. 5.7. Référence au registre du type du matériel roulant :
29. 6. Restrictions (à remplir si le véhicule n'est pas autorisé en France ou ne fait pas l'objet d'une demande d'autorisation en France)
30. 6.1. Restrictions (code) :
31. 6.2. Restrictions (texte) :
32. Informations sur les entités responsables du véhicule
33. 7. Propriétaire
34. 7.1. Nom :
35. 7.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
36. Adresse :
37. 7.3. Dénomination de la voie et numéro :
38. 7.4. Commune :
39. 7.5. Code pays :
40. 7.6. Code postal :
41. 7.7. Adresse électronique :
42. Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
43. 7.8. Nom et prénom :
44. 7.9. Téléphone :
45. 7.10. Adresse électronique :
46. 8. Détenteur
47. 8.1. Nom :
48. 8.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
49. Adresse :
50. 8.3. Dénomination de la voie et numéro :
51. 8.4. Ville :
52. 8.5. Code pays :
53. 8.6. Code postal :
54. 8.7. Adresse électronique :
55. 8.8. Marquage du détenteur (MDV) (dans les limites fixées par l'annexe P) :
56. Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
57. 8.9. Nom et prénom :
58. 8.10. Téléphone :
59. 8.11. Adresse électronique :
60. Informations opérationnelles
61. 9. Entité en charge de la maintenance
62. 9.1. Nom :
63. 9.2. Numéro d'entreprise enregistrée (en France n° SIREN) :
64. Adresse :
65. 9.3. Dénomination de la voie et numéro :
66. 9.4. Commune :
67. 9.5. Code pays :
68. 9.6. Code postal :
69. 9.7. Adresse électronique :
70. Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
71. 9.8. Nom et prénom :
72. 9.9. Téléphone :
73. 9.10. Adresse électronique :
74. 10. Identification de l'entité demandant l'immatriculation
75. 10.1. Nom :
76. Adresse :
77. 10.2. Dénomination de la voie et numéro :
78. 10.3. Ville :
79. 10.4. Code pays :
80. 10.5. Code postal :
81. 10.6. Adresse électronique :
82. Coordonnées personnelles d'une personne désignée comme point de contact (données optionnelles)
83. 10.7. Nom et prénom :
84. 10.8. Téléphone :
85. 10.9. Adresse électronique :
86. Nom et qualité du signataire :
87. Date :
88. Signature :