Référencearticle Annexe V de l'arrêté du 23 décembre 2010 (version du 9 janvier 2011)Légifrance →
1. DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
2. TITULAIRE
3. SUPPLÉANT
4. Section n° Collège :
5. Madame, Mademoiselle, Monsieur (2)
6. Nom de naissance :
7. Nom d'usage (ou nom marital) :
8. Prénom :
9. Corps :
10. Etablissement :
11. Adresse administrative :
12. UFR (ou autre désignation) :
13. Rue : N°
14. Code postal : Ville :
15. Téléphone : Télécopie :
16. Courrier électronique :
17. Adresse personnelle :
18. Rue : N°
19. Code postal : Ville :
20. Téléphone : Télécopie :
21. Veuillez mettre une croix dans la case correspondant à l'adresse à laquelle vous souhaitez recevoir tout document en cas d'élection :
22. Adresse personnelle
23. Adresse administrative
24. Fait à , le
25. Signature
26. (2) Rayer la mention inutile.
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