1. RAPPORT D'ÉVALUATION DES FONCTIONS CONCERNANT LES CANDIDATS À L'AUTORISATION DE FAIRE USAGE DU TITRE
2. (Précisez la profession.)
3. Nom et prénom du candidat :
4. Affectation :
5. Notation :
6. A : très bon ;
7. B : bon ;
8. C : moyen ;
9. D : insuffisant ;
10. E : sans objet.
11. I. - Compétences professionnelles :
12. - connaissances théoriques ;
13. - maîtrise des gestes techniques de la profession.
14. II. - Intégration dans le service et dans l'établissement :
15. - aptitude au travail en équipe au sein du service et dans l'établissement ;
16. - respect des règles d'organisation du service ;
17. - respect des protocoles (soins, hygiène...) ;
18. - tenue et comportement ;
19. - assiduité et ponctualité.
20. III. - Capacités relationnelles :
21. - avec les patients ;
22. - avec les autres professionnels.
23. IV. - Autres observations :
24. Appréciation détaillée du professionnel encadrant le stagiaire.
25. Appréciation détaillée du chef de service ou du responsable de la structure.
26. Date
27. Qualité du signataire
28. Signature
29. (L'original de ce rapport est remis à l'intéressé[e].)