1. CERTIFICAT DE CONFORMITÉ (VÉHICULE MODIFIÉ)
2. Nous, soussignés (à renseigner) (nom, prénom, adresse) transformateur (à renseigner) certifie que le véhicule modifié et immatriculé sous le numéro suivant :
3. Dénomination (1) :
4. D.1 : Marque : (à renseigner systématiquement) ;
5. D.2 : Type-variante-version : (à renseigner systématiquement) (TVV ou bien ex type mines ) MOD ;
6. D.3 : Dénomination commerciale : (à renseigner si elle existe) ;
7. E : Numéro d'identification ou numéro d'ordre dans la série du type : (à renseigner systématiquement) ;
8. F.1 : Masse en charge maxi techniquement admissible (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
9. F.2 : Masse en charge maxi admissible en service dans l'Etat (PTAC) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
10. F.3 : Masse en charge maxi ensemble admissible en service dans l'Etat (PTRA) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
11. G. : Masse en service (G1 + 75) (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
12. G.1 : Poids à vide national PV (kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
13. J : Catégorie internationale : (à renseigner systématiquement) ;
14. J.1 : Genre national : (à renseigner systématiquement) ;
15. J.3 : Carrosserie (désignation nationale) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
16. K : Numéro de la réception par type : (à renseigner systématiquement par le numéro de l'agrément de prototype) ;
17. P.1 : Cylindrée : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
18. P.2 : Puissance nette maxi (kW) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
19. P.3 : Source d'énergie : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
20. P.6 : Puissance administrative (CV) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
21. Q : Rapport puissance/poids (kW/kg) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
22. S.1 : Nombre de places assises (y compris le conducteur) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
23. U.1 : Niveau sonore à l'arrêt (dB/A) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
24. U.2 : Vitesse moteur (mn - 1) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
25. V.7 : CO2 (g/km) : (inchangé ou à renseigner si modification) ;
26. V.9 : Classe environnementale : (inchangé ou à renseigner si modification),
27. est entièrement conforme au type variante version dont le prototype a fait l'objet du procès-verbal d'agrément de prototype ci-dessus et peut être immatriculé sans réception à titre isolé.
28. Sort de nos usines/ateliers (magasins) le...... pour être livré à : (nom et adresse de l'acheteur ou, à défaut, du propriétaire).
29. Fait à, le
30. Signature
31. Avertissement : un exemplaire du présent document et du procès-verbal d'agrément de prototype seront conservés à bord du véhicule pour être présentés, le cas échéant, aux forces de l'ordre ou lors des visites de contrôles techniques périodiques.
32. (1) Références communautaires de la directive 1999/37/CE relative aux documents d'immatriculation.