1. ATTESTATION DE MONTAGE D'UN DISPOSITIF D'ATTELAGE SUR UN TRACTEUR ROUTIER
2. Je, soussigné ..................................................................................
3. ...................................................................................................
4. demeurant à ......................................... Téléphone : ...........................
5. certifie avoir installé le dispositif d'attelage de la
6. marque ......................................... type .........................................
7. n° ......................................... sur le tracteur routier appartenant
8. à ..................................................................................................
9. marque ................. Type : .................... Série : ...................................
10. n° d'identification : .........................................
11. places assises : .........................................
12. J'atteste que le véhicule désigné ci-dessus :
13. A (1). - Peut être immatriculé sans réception complémentaire dans le genre : TRR, carrosserie : PR SREM ;
14. Poids à vide : .......................................................................... tonnes
15. (joindre les bulletins de pesée essieu par essieu et totale).
16. P.T.A.C. : ............................. tonnes, P.T.R.A. : .............................tonnes
17. attendu que :
18. l'avancée du dispositif d'attelage (......................................... mm)
19. satisfait aux limites minimale (......................................... mm) et
20. maximale (......................................... mm) fixées par le constructeur ;
21. Le châssis reste conforme au type décrit dans la notice du constructeur et n'a subi aucune transformation et le véhicule satisfait aux prescriptions des articles R. 61, R. 62, R. 82 à R.94, R. 98 à R. 104 du code de la route et des arrêtés pris pour son application ;
22. Le porte-à-faux arrière du véhicule, non compris les ferrures et charnières, (X - ......................................... m)
23. satisfait aux limites minimale (......................................... m)
24. et maximale (......................................... m) fixées par le constructeur
25. et la longueur des ferrures et charnière (c - mm) est inférieure à 120 mm ;
26. La largeur du véhicule (......................................... m) n'excède pas celle fixée par le constructeur (......................................... m) ;
27. Le dispositif d'attelage a été installé dans le respect des spécifications du constructeur du véhicule et du fabricant du dispositif.
28. B (1). - Ne peut pas être immatriculé sans réception complémentaire.
29. A ......................................... le .........................................
30. Signature de l'installateur et cachet :
31. (1) Rayer le paragraphe A ou B non conforme.