1. EN-TÊTE DE L'AMÉNAGEUR
2. Nous soussigné (nom, qualité) certifions :
3. Qu'une plaque de base porte-outils est installée sur le véhicule suivant :
4. ― marque :
5. ― n° de série :
6. Que cette plaque de base porte outils :
7. ― est conforme aux dispositions de la norme en vigueur au moment de son installation, à savoir (1)
8. ― est posée conformément à la norme en vigueur au moment de sa pose, à savoir (1)
9. et aux prescriptions du constructeur du véhicule ;
10. ― est dépourvue d'aspérités et respecte en conséquence les dispositions du point 4.9 de l'annexe 1 de la directive 92/114/CE relative aux saillies extérieures à l'avant ;
11. ― ne remet pas en cause la fixation du dispositif anti-encastrement avant (pour les véhicules équipés de ce dispositif conformément aux dispositions de l'article 10-10 de l'arrêté du 19 décembre 1958 modifié relatif à l'aménagement des véhicules automobiles).
12. Date et signature
13. (1) La référence à la norme doit être impérativement indiquée.