1. OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE - FICHE DE SUIVI ADHÉRENTS
2. Partie préremplie par la caisse :
3. Année évaluée : 2XXX
4. Identification du médecin signataire du contrat :
5. Nom :
6. Prénom :
7. N° d'identification :
8. Date d'adhésion :
9. Sur l'année :
10. ― nombre de jours d'exercice au sein d'une zone où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits :
11. Modalités d'exercice au sein de la zone :
12. ― exercice au sein du cabinet d'un confrère ;
13. ― exercice au sein d'un cabinet secondaire :
14. ― exercice au sein d'un groupe :
15. ― exercice au sein d'un cabinet mis à disposition par une collectivité ;
16. ― autre (à préciser) :
17. Outil informatique à disposition pour l'exercice au sein de la zone :
18. ― ordinateurs : oui non
19. ― connexion haut débit : oui non
20. ― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
21. Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit).
22. Cachet du médecin Fait à
23. Cachet du médecin Le
24. Signature