1. FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION DÉMOGRAPHIE
2. Adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins libéraux en zones déficitaires
3. Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.
4. Identification du médecin :
5. " Je, soussigné(e),
6. Nom :
7. Prénom :
8. N° d'identification :
9. Adresse du lieu d'exercice principal :
10. Secteur conventionnel :
11. Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins
12. Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée.
13. Exerce au sein d'un groupe formé entre médecins ou d'un groupe pluridisciplinaire, quelle que soit sa forme juridique (copie de tout document attestant de l'exercice au sein d'un groupe à annexer au formulaire).
14. Exerce au sein d'un pôle de santé tel que défini à l'article L. 6323-4 du code de la santé publique (copie de tout document attestant de la participation à un pôle de santé à annexer au formulaire),
15. déclare adhérer à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des médecins généralistes libéraux en zones déficitaires et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."
16. Modalité de versement des rémunérations :
17. Je souhaite que les rémunérations liées à mon adhésion à l'option démographie soient versées :
18. directement à mon nom,
19. à la structure au sein de laquelle j'exerce (sous réserve que son statut juridique le permette). La répartition du montant de l'aide s'effectue selon les conditions définies par les membres du groupe ou du pôle de santé et sous leur entière responsabilité. Dans ce cas, joindre les coordonnées, notamment bancaires, de la structure.
20. Cachet du médecin Fait à
21. Cachet du médecin Le
22. Signature
23. Accusé de réception de la caisse :
24. Adhésion enregistrée le , à effet du
25. Adhésion non enregistrée :
26. Motif :
27. Cachet de la caisse Date :