1. OPTION DÉMOGRAPHIE - FICHE DE SUIVI DES ADHÉRENTS
2. Partie préremplie par la caisse :
3. Année évaluée : 2XXX
4. Identification du médecin signataire du contrat :
5. Nom :
6. Prénom :
7. N° d'identification :
8. Date d'adhésion
9. Exercice au sein d'un groupe : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un groupe)
10. ― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du groupe :
11. ― nombre de généralistes exerçant au sein du groupe :
12. Précisez les modifications du cadre juridique de l'exercice survenues durant l'année : (arrivée ou départ d'un associé, d'un collaborateur libéral, nouveau statut juridique)
13. Outil informatique :
14. ― nombre d'ordinateurs au cabinet :
15. ― connexion haut débit : oui non
16. ― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
17. Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit)
18. Accueil, secrétariat :
19. ― nombre de personnes salariées du groupe :
20. ― conjoint collaborateur :
21. Précisez les évolutions du cabinet dans ce domaine durant l'année
22. (engagement d'une secrétaire médicale, extension de locaux)
23. Sur l'année :
24. ― nombre de jours de remplacement contractualisés :
25. ― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :
26. Participation à des réseaux de soins :
27. Exercice en pôle de santé : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un pôle de santé)
28. ― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du pôle de santé :
29. ― nombre de généralistes exerçant au sein du pôle de santé :
30. Précisez les modifications du cadre de l'exercice survenues durant l'année au sein du pôle de santé : (nouveau professionnel de santé, nouvel établissement...)
31. Outil informatique :
32. ― nombre d'ordinateurs au cabinet :
33. ― connexion haut débit : oui non
34. ― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
35. Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit)
36. Sur l'année :
37. ― nombre de jours de remplacement contractualisés :
38. ― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :
39. Cachet du médecin Fait à
40. Cachet du médecin Le
41. Signature