1. FORMULAIRE D'ADHÉSIONÀ L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE
2. Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale
3. Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.
4. Identification du médecin :
5. " Je, soussigné(e),
6. Nom :
7. Prénom :
8. N° d'identification :
9. Adresse du lieu d'exercice principal :
10. Secteur conventionnel :
11. Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins
12. Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."
13. Cachet du médecin Fait à
14. Cachet du médecin Le
15. Signature
16. Accusé de réception de la caisse :
17. Adhésion enregistrée le , à effet du
18. Adhésion non enregistrée
19. Motif :
20. Cachet de la caisse Date