1. CONTRAT D'ACCÈS AUX SOINS - FORMULAIRE D'ADHÉSION
2. Adhésion au contrat d'accès aux soins
3. Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire par lettre recommandée avec accusé de réception.
4. Identification du médecin :
5. "Je, soussigné(e),
6. Nom :
7. Prénom :
8. N° d'identification :
9. Secteur conventionnel :
10. DP Secteur 2 Secteur 1 titulaire des titres visés à l'article 35.1 et installé avant le 1er janvier 2013
11. Adresse du lieu d'exercice principal :
12. déclare avoir pris connaissance et m'engage à respecter dans ma pratique :
13. - un pourcentage d'activité réalisé à tarif opposable égal à y % ;
14. - la non-augmentation de ma pratique tarifaire présentée dans l'état de pratique tarifaire de l'année 2012 qui m'a été remis et joint au présent formulaire ;
15. - un taux de dépassement moyen recalculé dans les conditions définies à l'article 38 de la convention nationale égal à x % (figurant dans l'état de pratique tarifaire précité) ;
16. déclare adhérer au contrat d'accès aux soins et m'engage à en respecter les dispositions, prévues aux articles 36 et suivants de la convention nationale des médecins libéraux signée le 26 juillet 2011."
17. Fait à
18. Le
19. Cachet du médecin
20. Signature
21. Accusé de réception de la caisse
22. Adhésion enregistrée le , à effet du
23. Cachet de la caisse
24. Date