1. MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX CONVENTIONNÉS EN ZONE " TRÈS SOUS-DOTÉE " ET EN ZONE " SOUS-DOTÉE " (1)
2. Acte d'adhésion à l'option conventionnelle destinée à favoriser l'installation et le maintien des masseurs-kinésithérapeutes libéraux conventionnés en zone " très sous-dotée " et en zone " sous-dotée "
3. Identification du masseur-kinésithérapeute :
4. Je, soussigné(e),
5. Nom :
6. Prénom :
7. Numéro d'identification :
8. Adresse du lieu d'exercice principal :
9. Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du [des] contrat[s] à annexer à l'acte d'adhésion) :
10. Collaboration libérale
11. SCP
12. SEL
13. Autres contrats de société
14. Cabinet pluridisciplinaire ou maison de santé
15. Autres formes d'exercice pluridisciplinaires
16. ou déclare recourir à des remplacements contractualisés garantissant la continuité des soins
17. Déclare :
18. 1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle appelée contrat incitatif masseur-kinésithérapeute telles qu'indiquées à l'annexe 1 de l'avenant 3 à la convention des masseurs-kinésithérapeutes ;
19. 2° M'engager à en respecter les dispositions ;
20. 3° Adhérer au "contrat incitatif masseur-kinésithérapeute" destiné à favoriser l'installation et le maintien des masseurs-kinésithérapeutes libéraux conventionnés en zone très sous-dotée .
21. Cachet du masseur-kinésithérapeute
22. Fait à
23. Le
24. Accusé de réception de la caisse
25. Adhésion enregistrée (2)
26. Adhésion non enregistrée et motif du rejet (2)
27. Cachet de la caisse Date
28. (1) Document à remplir par le masseur-kinésithérapeute, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire. (2) Rayer les mentions inutiles.