1. MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES MASSEURS-KINÉSITHÉRAPEUTES LIBÉRAUX CONVENTIONNÉS EN ZONE " TRÈS SOUS-DOTÉE " ET EN ZONE " SOUS-DOTÉE "
2. Fiche récapitulative annuelle
3. Partie réservée à la CPAM (1)
4. Période considérée :
5. Identification du masseur-kinésithérapeute signataire du contrat :
6. Nom :
7. Prénom :
8. Numéro d'identification :
9. Date d'adhésion :
10. Taux annuel de télétransmission : %
11. Pourcentage d'activité réalisée dans la zone très sous-dotée : %
12. Cachet de la caisse
13. Date
14. Partie à remplir par le masseur-kinésithérapeute (2)
15. Je soussigné (e) :
16. Nom :
17. Prénom :
18. Déclare que les informations suivantes sont exactes :
19. Outils informatiques :
20. Connexion haut débit : OUI NON
21. Sur l'année :
22. Participation à des réseaux de soins :
23. Autres éléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés :
24. Formation continue suivie au cours de l'année :
25. OUI NON
26. Nombre de jours : Thème :
27. Cachet du masseur-kinésithérapeute
28. Fait à
29. Le
30. (1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer au masseur-kinésithérapeute. (2) Document complété par le masseur-kinésithérapeute. Un exemplaire est conservé par le masseur-kinésithérapeute, le deuxième exemplaire est à renvoyer à la CPAM.