1. DÉCLARATION DE CANDIDATURE À UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DES MAÎTRES DE CONFÉRENCES APTES À ÊTRE NOMMÉS DANS LE CORPS DES PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS EN APPLICATION DE L'ARTICLE 46-1 DU DÉCRET N° 84-431 DU 6 JUIN 1984 (ANNÉE 2011)
2. (Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié fixant les dispositions statutaires communes applicables aux enseignants-chercheurs et portant statut particulier du corps des professeurs des universités et du corps des maîtres de conférences) :
3. Je soussigné(e), M. Mme :
4. Nom de famille :
5. Nom d'usage :
6. Prénom(s) :
7. Date de naissance :
8. Lieu de naissance :
9. Numen :
10. Adresse personnelle (résidence, bâtiment) :
11. N° et rue :
12. Code postal : Ville :
13. Téléphone : Télécopie :
14. Adresse électronique :
15. Etablissement d'affectation :
16. Numéro de la section du CNU dont l'avis sera recueilli (voir annexe II)
17. Résumer en dix lignes maximum l'évolution de vos missions d'administration, de recherche et d'enseignement.
18. Déclare faire acte de candidature en vue d'être inscrit sur la liste des maîtres de conférences aptes à être nommés dans le corps des professeurs des universités, en application de l'article 46-1 du décret n° 84-431 du 6 juin 1984.
19. Fait à , le
20. Signature