RéférenceAnnexe de l'arrêté du 13 février 2012 (version du 16 mars 2012)Légifrance →
1. DEMANDE DE RATTACHEMENT À LA SECTION CRIMINOLOGIE DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
2. Mme, M. (1)
3. Nom de naissance :
4. Nom d'usage (ou nom marital) :
5. Prénom :
6. Corps :
7. Etablissement d'affectation :
8. Adresse administrative :
9. UFR (ou autre désignation) :
10. N°.......... Rue :
11. Ville : Code postal :
12. Téléphone :
13. Télécopie :
14. Courrier électronique :
15. Adresse personnelle :
16. N°.......... Rue :
17. Ville : Code postal :
18. Téléphone :
19. Télécopie :
20. Section d'origine (2) :
21. Je demande à être rattaché(e) à la section 75 criminologie du Conseil national des universités.
22. Fait à, le
23. Signature
24. (1) Rayer la mention inutile. (2) Indiquer le numéro et l'intitulé de la section du Conseil national des universités.
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