1. Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié n° 27 du 2 février 2018, texte n° 8, accessible à l’adresse suivante : https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=SoDBEcQ4pwFU2aRWA9f7F2xoCtqh9SJ32VBSCt4dzzI=
2. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR EN VUE DE LA DÉLIVRANCE D'UN PREMIER TITRE DE CONDUITE
3. (Articles R. 211-1 et R. 221-5 du code de la route.-Arrêté ministériel du 20 avril 2012 modifié fixant les conditions d'établissement, de délivrance et de validité du permis de conduire)
4. Je soussigné (e) :
5. Nom :
6. Prénom :
7. Date de naissance :
8. DÉCLARE SUR L'HONNEUR (*)
9. avoir passé avec succès le contrôle des connaissances théoriques des règles de sécurité routière ayant donné lieu à la délivrance (1) :
10. □ D'une attestation scolaire de sécurité routière de second niveau (ASSR 2)
11. ou
12. □ D'une attestation de sécurité routière (ASR)
13. Année de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR :
14. Etablissement de délivrance de l'ASSR 2 ou de l'ASR :
15. Nom de l'établissement (2) : Ville :
16. Fait à, le
17. Signature
18. (1) Cocher la case correspondant à votre situation.
19. (2) Indiquer le nom et la ville du collège, lycée, établissement qui vous a délivré l'attestation.
20. (*) Toute fausse déclaration est passible des peines prévues à l'article 441-6
21. du code pénal