Article Annexe 1 -Arrêté du 26 juin 2012

1. ATTESTATION DE FORMATION INITIALE À LA GESTION TECHNIQUE ET ADMINISTRATIVE D'UN ÉTABLISSEMENT CHARGÉ D'ORGANISER LES STAGES DE SENSIBILISATION À LA SÉCURITÉ ROUTIÈRE (DÉLIVRÉE PAR UN ÉTABLISSEMENT AGRÉÉ OU PAR L'INSTITUT NATIONAL DE SÉCURITÉ ROUTIÈRE ET DE RECHERCHES) (ARTICLE R. 213-2-II [2°] DU CODE DE LA ROUTE)

2. Cachet de l'établissement : raison sociale, numéro d'agrément, adresse, téléphone

3. Monsieur/Madame

4. Responsable de l'établissement

5. Certifie que Monsieur/Madame

6. Nom d'usage (le cas échéant)

7. Prénom(s)

8. Né(e) le à (département) (pays)

9. Domicilié(e)

10. a suivi les et à (ville/département)

11. la formation initiale à la gestion technique et administrative d'un établissement chargé d'organiser les stages de sensibilisation à la sécurité routière, organisée sous la responsabilité du ministère chargé de la sécurité routière.

12. Délivré à, le pour une durée de 6 ans

13. Signature du responsable

14. de l'établissement ou de l'INSERR :

15. Nom et signature du formateur :

16. Numéro formateur INSERR :

17. Nom et signature du bénéficiaire de la formation :

18. Date du premier jour de la formation (jour/mois/année) :

19. Numéro du bénéficiaire de la formation :

Nota : Conformément à l'article 22 de l'arrêté du 23 février 2026 (NOR : INTS2603338A), les agréments d'exploitation et les autorisations d'animer en cours de validité pour lesquels aucune demande de renouvellement n'a été déposée en préfecture à la date d'entrée en vigueur dudit arrêté sont prorogés d'un an. Ces dispositions, dans leur rédaction issue dudit arrêté, sont applicables aux demandes initiales et aux demandes de renouvellement d'agrément d'exploitation et d'autorisation d'animer en cours d'instruction à la date d'entrée en vigueur dudit arrêté.

Article Annexe 1

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