1. MODÈLES D'ATTESTATION DE COMPÉTENCE DE COORDONNATEUR SPS ET DE FORMATEUR DE COORDONNATEURS SPS
2. 1. Modèle d'attestation de compétence de coordonnateur
3. en matière de sécurité et de protection de la santé
4. Organisme de formation
5. (Indiquer le nom, la raison sociale et les coordonnées de l'organisme ainsi que son numéro d'ordre.)
6. Certifié, le [date], par [OC]
7. (Indiquer le nom, la raison sociale et les coordonnées de l'organisme certificateur ainsi que la date d'obtention de la certification.)
8. Attestation de compétence de coordonnateur
9. en matière de sécurité et de protection de la santé
10. (R. 4532-31 du code du travail)
11. M., Mme [prénom, nom]
12. est reconnu(e) compétent(e) pour exercer la fonction de coordonnateur SPS :
13. Pour le niveau : [1 ou 2 ou 3]
14. Et pour la ou les phases : [conception et/ou réalisation]
15. Le (la) titulaire maîtrise le cadre législatif et réglementaire nécessaire à la fonction de coordonnateur SPS ainsi que le cadre méthodologique, organisationnel et technique lié à cette fonction. Il/elle est en capacité de réaliser une mission de coordination SPS.
16. Cette formation, d'une durée de [nombre d'heures de formation]
17. s'est déroulée les [dates des jours de stage]
18. (Préciser les modules suivis : tronc commun, modules spécialisées conception et/ou réalisation, module complémentaire.)
19. Cette attestation de compétence est délivrée par M., Mme [prénom, nom], [qualité], représentant légal de [nom de l'organisme de formation]
20. Fait, à [lieu], le [date]
21. Signature et cachet de l'organisme de formation ayant réalisé la formation.
22. 2. Modèle d'attestation de compétence de coordonnateur en matière de sécurité et de protection de la santé en cas de changement de niveau et/ou d'extension de phase d'activité
23. Organisme de formation
24. (Indiquer le nom, la raison sociale et les coordonnées de l'organisme ainsi que son numéro d'ordre.)
25. Certifié, le [date], par [OC]
26. (Indiquer le nom, la raison sociale et les coordonnées de l'organisme certificateur ainsi que la date d'obtention de la certification.)
27. Attestation de compétence de coordonnateur
28. en matière de sécurité et de protection de la santé
29. (R. 4532-31 du code du travail)
30. M., Mme [prénom, nom], disposant d'une attestation de compétence de coordonnateur SPS :
31. Pour le niveau : [1 ou 2 ou 3]
32. Pour la ou les phases : [conception ou réalisation], délivrée le [date] par [organisme de formation], à [lieu]
33. est reconnu(e) compétent(e) pour exercer la fonction de coordonnateur SPS
34. Pour le niveau : [1 ou 2]
35. Pour la ou les phases : [conception ou réalisation]
36. M., Mme [prénom, nom] a suivi avec succès les modules de formation complémentaires de la formation spécifique [nom du ou des modules suivis]
37. Cette formation, d'une durée de [nombre d'heures de formation], s'est déroulée les [dates des jours de stage]
38. Cette attestation de compétence est délivrée par M., Mme [prénom, nom], [qualité], représentant légal de [nom de l'organisme de formation]
39. Fait, à [lieu], le [date]
40. Signature et cachet de l'organisme de formation ayant réalisé la formation.
41. 3. Modèle d'attestation de compétence de formateur de coordonnateurs en matière de sécurité et de protection de la santé
42. Organisme formateur de formateurs :
43. (Indiquer le nom, la raison sociale et les coordonnées de l'organisme ainsi que les références l'autorisant à organiser et à réaliser la formation.)
44. Attestation de compétence de formateur de coordonnateurs
45. en matière de sécurité et de protection de la santé
46. (R. 4532-31 du code du travail)
47. M., Mme [prénom, nom], disposant d'une attestation de compétence de coordonnateur SPS :
48. Pour le niveau : [1 ou 2 ou 3]
49. Pour la ou les phases : [conception ou réalisation], délivrée le [date] par [organisme de formation], à [lieu]
50. est reconnu(e) compétent(e) pour exercer la fonction de formateur de coordonnateur SPS.
51. Pour le niveau : [1 ou 2]
52. Pour la ou les phases : [conception ou réalisation]
53. M., Mme [prénom, nom] a acquis les connaissances et savoir-faire afin de concevoir, préparer, animer et évaluer une formation spécifique et un stage d'actualisation de cette même formation dans le respect du référentiel de formation figurant à l'annexe II et des objectifs généraux de formation figurant à l'annexe III de l'arrêté du [date]
54. Il/elle est en capacité d'exercer cette fonction dans le respect des titres III, IV et V du même arrêté.
55. Cette formation, d'une durée de [nombre d'heures de formation] s'est déroulée les [dates des jours de stage]
56. Cette attestation de compétence est délivrée par M., Mme [prénom, nom], [qualité], représentant légal de (nom de l'organisme de formateur de formateurs ayant réalisé la formation).
57. Fait, à [lieu], le [date]
58. Signature et cachet de l'organisme de formation ayant réalisé la formation.