1. ATTESTATION DE SUIVI DE FORMATION
2. Cette attestation est délivrée en application de l'article 5 de l'arrêté du 17 janvier 2013 relatif à la formation requise pour les titulaires de la catégorie B du permis de conduire en vue de la conduite d'un ensemble composé d'un véhicule tracteur relevant de la catégorie B auquel est attelée une remorque dont le poids total autorisé en charge (PTAC) est supérieur à 750 kilogrammes, lorsque la somme des PTAC du véhicule tracteur et de la remorque est supérieure à 3 500 kilogrammes sans excéder 4 250 kilogrammes.
3. Nom de l'organisme :
4. N° d'agrément :
5. N° SIREN ou SIRET :
6. Adresse :
7. Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral :
8. ATTESTE QUE :
9. Nom de famille :
10. Nom d'usage :
11. Prénom(s) :
12. Né(e) le :
13. à :
14. Adresse :
15. Date d'obtention du permis B :
16. N° du permis de conduire :
17. A SUIVI LES SEPT HEURES DE LA FORMATION.
18. Date de délivrance de l'attestation :
19. Signature du bénéficiaire de la formation
20. Cachet de l'organisme ayant dispensé la formation et signature du titulaire
21. de l'agrément
22. Avertissement :
23. Le titulaire de la présente attestation ne sera autorisé à conduire un ensemble tel que défini à l'article 1er de l'arrêté visé ci-dessus qu'à compter du jour où il sera en possession du titre de conduite correspondant.