Article Annexe I

1. MODÈLE DE PROCÈS-VERBAL DE RÉCEPTION PAR TYPE

2. Procès-verbal de réception d'un type de dispositif de post-équipement

3. (Conformément aux dispositions de l'article 6 de l'arrêté du 15 mai 2013 visant les conditions d'installation et de réception des dispositifs de post-équipement permettant de réduire les émissions de polluants des véhicules en service)

4. Concernant :

5. ― la réception ;

6. ― l'extension de la réception.

7. Numéro de réception : T.P yyxxx*00 ou conforme aux spécifications du paragraphe 5 du règlement ONU n° 132 relatif à l'homologation des dispositifs antipollution de mise à niveau (DAM) destinés aux véhicules utilitaires lourds, aux tracteurs agricoles et forestiers et aux engins mobiles non routiers à moteurs à allumage par compression.

8. Raison de l'extension :

9. PARTIE I

10. 0.1. Marque (raison sociale du constructeur) :

11. 0.2. Type :

12. 0.2.1. Catégorie de dispositif (filtre à particules (sans ou avec accroissement des émissions directes de NO2)/catalyseur/...) :

13. 0.2.2. Polluants concernés : particules/oxydes d'azote

14. 0.3. Numéro d'identification de l'entité :

15. 0.3.1. Emplacement de ce marquage :

16. 0.4. Catégorie du (des) véhicule(s) concernés :

17. 0.5. Nom et adresse du constructeur :

18. 0.6. Nom et adresse des ateliers du (ou des) usine(s) de fabrication :

19. 0.7. Nom(s) et adresse(s) du(des) installateur(s) :

20. PARTIE II

21. 1. Renseignements complémentaires (le cas échéant) : voir addendum.

22. 2. Service(s) technique(s) responsable(s) de l'exécution des essais :

23. 3. Date(s) du (des) procès-verbal(aux) :

24. 4. Numéro(s) du (des) procès-verbal(aux) :

25. 5. Remarques (éventuelles) : voir addendum.

26. (lieu) (date)(signature)

27. Addendum

28. 1. Renseignements complémentaires.

29. 1.1. Marque et type du dispositif :

30. 1.2. Type(s) de véhicules sur lesquels le type de dispositif peut être installé :

31. 1.3 Accroissement incrémental de NO2 : ... points de pourcentage (pour les dispositifs de postéquipement de traitement des particules).

32. 2. Observations :